Izvještaj o smrti porodilje nakon nalaza obdukcije
Izvor: BIRN
Autorka: Jovana Damjanović
Foto: BIRN/Jovana Damjanović, naslovna Feral.bar/protest u Ulcinju
Nezavisna ekspertska komisija iz Slovenije ispitaće uzroke smrti porodilje iz Ulcinja Drite Tafe, nakon što komisiji bude dostavljen obdukcioni nalaz iz Višeg državnog tužilaštva (VDT) u Podgorici, kazali su BIRN-u iz Ministarstva zdravlja.
Tridesetpetogodišnja Drita Tafa porodila se 13. septembra u bolnici u Baru, ali je nakon komplikacija i liječenja preminula 2. novembra u Kliničkom centru Crne Gore (KCCG).
VDT u Podgorici je 5. novembra formiralo predmet povodom njene smrti i tražilo ekshumaciju tijela.
Ministar zdravlja Vojislav Šimun tada je najavio da će biti formirana ekspertska komisija sastavljena od ljekara iz Slovenije koja će sprovesti nezavisnu istragu.
Tafa se porodila u barskoj bolnici carskim rezom, a nakon što je dan kasnije uočena hirurška komplikacija, prebačena je u KCCG, gdje je ostala do 25. septembra.
Nakon što je joj je zakazana rutinska procedura radi daljeg urološkog liječenja, Tafa je 30. oktobra ponovo primljena u KCCG a preminula je dan nakon sprovedene procedure.
Iz Ministarstva zdravlja su BIRN-u kazali da se nezavisna ekspertska komisija sastoji od pet ljekara specijalista ginekologije, sudske medicine, urologije, anestezije i hirurgije.
Iz ministarstva su pojasnili i da je obezbijeđen sanitarni i nalaz interne kontrole kvaliteta u Opštoj bolnici u Baru i KCCG, kao i nalaz Komisije za kontrolu kvaliteta Ministarstva zdravlja.
-Poseban akcenat stavljen je na kontrolu koju treba da obavi eksterna, nezavisna kontrola koju je tražio ministar Šimun, a koja se sastoji od eksperata iz Slovenije, koje je odredila Ljekarska komora te evropske zemlje-naveli su iz Ministarstva.
Iz Višeg državnog tužilaštva kazali su da je nakon ekshumacije tijela porodilje, donijeta naredba o obdukciji tijela.
-U daljem toku postupka, ovo tužilaštvo će nastaviti da preduzima sve neophodne mjere i radnje u cilju rasvjetljavanja konkretnog događaja, nakon čega će donijeti odluku u predmetu-naveli su iz tužilaštva.
Predsjednik Odbora za zdravstvo, rad i socijalno staranje Skupštine Crne Gore Dražen Petrić kazao je BIRN-u da je u saznanju da će obdukcioni nalaz biti gotov kroz 20 dana, te da će nakon toga biti upućen eksternoj komisiji u Sloveniji.
Zbog smrti Drite Tafe, u Ulcinju je 7. novembra održan protest sa kojeg su članovi porodice, predstavnici civilnog sektora i građani pozvali nadležne da ispitaju okolnosti pod kojima je ona preminula.
Suprug preminule porodilje Arben Tafa, foto: BIRN/Jovana Damjanović
Porodica ne vjeruje internoj istrazi bolnice u Baru
Dritin suprug, Arben Tafa, kazao je BIRN-u da iz Opšte bolnice Bar a ni iz ostalih zdravstvenih institucija nisu kontaktirali članove porodice, navodeći da su ih uputili da za informacije o istrazi kontaktiraju postupajuću tužiteljku Anu Kalezić.
-Mi nismo stali na tome, angažovali smo advokata koji će pronaći broj predmeta i baviti se time, i onda svaku informaciju koju budemo dobili biće preko advokata i mi ćemo znati koje korake da preduzmemo-kazao je Arben Tafa.
On je kazao da porodica nema povjerenja u istragu Komisije za kontrolu kvaliteta u Opštoj bolnici Bar, o čijem je radu javnost obavijestio direktor te bolnice Igor Karišik.
Direktor barske bolnice je 6. novembra izjavio kako je komisija utvrdila da su u liječenju porodilje Drite Tafe i Asmire Aljošević ispoštovana sva medicinska načela i pravila struke.
Asmira Aljošević iz Ulcinja, nakon porođaja 10. septembra u barskoj bolnici, zbog komplikacija prebačena je u KCCG, gdje se nalazi na intezivnoj njezi u teškom stanju.
Iz Opšte bolnice Bar nisu odgovorili na pitanja BIRN-a o internom nalazu Komisije za kontrolu kvaliteta, niti na pitanja o ljekarki koja je izvršila porođaj Drite Tafe, a sa kojom je bolnica navodno prekinula saradnju.
Arben Tafa istakao je da se ne slaže sa nalazom Komisije, navodeći da članovi porodice nisu imali nikakav uvid u njen rad.
Tafa tvrdi i da je porodiljin brat Ejub Jupo Zatović kontaktirao ministra zdravlja, navodeći da vjeruju da će eksterna komisija dati pravi uvid u uzroke smrti porodilje.
-Mi imamo informaciju da su oni prihvatili da budu dio ovog slučaja i nadam se da će nepristrasno da daju svoj uvid i da kažu koji je stvarni razlog smrti moje supruge.
I da ćemo poslije tog izvještaja mi znati koje korake da preduzmemo i ko će preuzeti odgovornost za ovaj slučaj koji se desio-rekao je Tafa za BIRN.
Iz Ministarstva zdravlja su kazali da će obdukcioni nalaz i dokumentacija koja podrazumijeva rezultate internih kontrola i istraga biti upućeni ekspertima u Sloveniji, koji će dati potpuno nezavistan ekspertski sud o liječenju Tafe i okolnostima koje su prethodile njenoj smrti.
-Niko čija se odgovornost utvrdi nalazom ove komisije, neće biti pošteđen odgovornosti-kazali su iz ministarstva.
Iz Ministarstva zdravlja BIRN-u nijesu dostavili odgovore koji se tiču nalaza sprovedenih sanitarnih inspekcija i izvještaja internih komisija barske bolnice i KCCG, odnosno da li nalazi ukazuju na razloge smrti porodilje.
Odbor za zdravstvo, rad i socijalno staranje Skupštine Crne Gore najavio je kontrolno saslušanje ministra zdravlja Vojislava Šimuna povodom djelovanja nadležnih organa u slučaju smrti porodilje, ali nije određen termin sjednice na kojoj će se održati kontrolno saslušanje.
Predloženo je da datum bude dogovoren u zavisnosti od dostupnosti ministra zdravlja, direktora Opšte bolnice Bar i predstavnika Višeg državnog tužilaštva.
Očekuje se da kontrolno saslušanje bude održano u prvoj polovini decembra.
Opšta bolnica u Baru, foto: BIRN/Jovana Damjanović
Istraživanje ukazalo na korupciju i neadekvatan tretman porodilja
Na probleme u zdravstvenoj zaštiti trudnica i porodilja u Opštoj bolnici u Baru i Domu zdravlja u Ulcinju ukazalo je i istraživanje NVO Punta instituta koje je objavljeno u septembru, a koje je pokazalo da se zdravstveni sistem suočava sa nedostatkom sredstava, medicinskog kadra i opreme, te sa sveprisutnom korupcijom.
Almir Čaušević iz Punta instituta tvrdi da je istraživanje ukazalo na problematičan tretman porodilja od strane medicinskog osoblja, ali i nedostatak opreme.
On je dodao i da je fenomen korupcije, davanja poklona i čašćavanje, nešto na šta su gotovo svi ispitanici ukazali.
-Posljednji aspekt su greške doktora i medicinskih sestara tokom tretmana kao i prije ili poslije porođaja.
Nekoliko ispitanica je sa nama podijelilo iskustva koja su jako bolna i koja u suštini ukazuju da njih doktori i sestre ne tretiraju kao ljudska bića a kamoli kao pacijente iz ranjive grupe-kazao je Čaušević BIRN-u.
Ulcinjski Dom zdravlja ima porođajnu salu, sobu za porodilje sa bebama sa četiri ležaja, sobu za prijem i pripremu porodilje za porođaj, boks za novorođenčad sa inkubatorom, kao i dvije sobe sa četiri ležaja za trudnice koje održavaju trudnoću.
U porodilištu rade tri ginekologa i pet babica.
Na protestu u Ulcinju zbog smrti porodilje traženo je i osposobljavanje ulcinjskog porodilišta.
Čaušević je istakao da broj porođaja u Ulcinju drastično opada, navodeći da je tokom 2022. godine u ulcinjskom porodilištu obavljen samo jedan porođaj.
On je pojasnio i da se žene iz Ulcinja porađaju u privatnim klinikama ili u javnim zdravstvenim ustanovama u Baru, Podgorici i na Cetinju.
-Pored Drite Tafe postoji još jedna pacijentkinja iz Ulcinja koja je bila u jako teškom stanju nakon porođaja i koja je bila na intenzivnoj njezi u Podgorici.
Povratna informacija Opšte bolnice u Baru je ista – da nisu krivi da je sve urađeno po standardima i protokolima sve u dobrom duhu i najboljoj namjeri-kazao je Čaušević.
-Ovi slučajevi su zabilježeni jer su se završili tragičnim ishodom.
Ima mnogo slučajeva gdje su se te greške desile i gdje je to posle ili prepravljeno uz dodatnu intervenciju u Podgorici ili na Cetinju ili u nekim drugim bolnicama-dodao je on.
Čaušević smatra da se mora poboljšati usluga u porodilištima, ali i da treba unaprijediti zakonsku regulativu koja bi jasno definisala kaznene odredbe ukoliko bi došlo do određenih posljedica kao što je ovdje bio slučaj.
Krivičnim zakonikom Crne Gore predviđene su zatvorske kazne od tri mjeseca do tri godine ljekaru koji nesavjesno postupa prilikom pružanja ljekarske pomoći i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja pacijenta.
U slučaju smrti pacijenta predviđene su zatvorske kazne od jedne do osam godina.
-Što se tiče reakcije institucija vidjećemo.
Ovdje je sad pitanje da li će se ići na lančanu ili na individualnu odgovornost, ali mislim da osobe koje su učestvovale u tom zahvatu moraju nekako odgovarati, jer uvijek je izjava – mi nismo krivi nego je došlo do komplikacija-tvrdi Čaušević.
Suprug porodilje želi da prisustvuje kontrolnom saslušanju
Suprug preminule porodilje, Arben Tafa, kazao je BIRN-u da je tražio da prisustvuje kontrolnom saslušanju u Skupštini Crne Gore, navodeći da time može doprinijeti poboljšanju sistema.
-Nadam se da će odbor da prihvati da ja iznesem mišljenje o tome gdje je podbacio sistem i da iznesem detalje o ovom slučaju koji nisu rečeni uopšte.
Do sada nisu rečeni detalji koje sam ja vidio, vidio gdje su greške u sistemu i mogu doprinijeti da dođe do poboljšanja uslova u radu institucija-kazao je Tafa BIRN-u.
Prema članu 75 Poslovnika Skupštine Crne Gore nije predviđeno prisustvo zainteresovanih strana kao fizičkih lica kontrolnim saslušanjima.
Na sjednici Odbora za zdravstvo, rad i socijalno staranje rečeno je da će taj zahtjev biti dodatno razmotren.